Bảng kê trang thiết bị cửa hàng, trạm bán lẻ xăng dầu

BẢNG KÊ TRANG THIẾT BỊ

CỦA HÀNG, TRẠM BÁN LẺ XĂNG DẦU

Địa chỉ cửa hàng xăng dầu:…………………………………………………………...

Trực thuộc doanh ngiệp: ……………………………………………..................……

I.THIẾT BỊ CHỨA, THU HỒI VÀ BÁN XĂNG DẦU:

            Bể chứa xăng dầu có lắp họng nạp kín và van thở:

         Có □        Không có  □       Có nhưng không đầu đủ  □

II. THIẾT BỊ PHÒNG CHỐNG CHÁY, NỔ:

1.Thiết bị phòng cháy, chữa cháy (đánh dấu X vào ô thích hợp):

1.1.Nội quy phòng cháy chữa cháy, tiêu lệnh biển cấm lửa: 

- Nội quy phòng cháy chữa cháy:                        Có □  Không có □ 

- Tiêu lệnh phòng cháy chữa cháy:                      Có □  Không có □

- Biển cấm lửa:                                                     Có □  Không có □

1.2. Hệ thống báo cháy, chữa cháy:

1.2.1  Hệ thống báo cháy tự động                   Có □  Không có □ 

1.2.2  Hệ thống chữa cháy tự động                 Có □  Không có □ 

1.2.3  Hệ thống chữa cháy bán tự động          Có □  Không có □ 

1.2.4  Phương tiện chữa cháy bằng tay           Có □  Không có □ 

Đặc điểm thiết bị (nếu ó):……………………………………………………

    1.3. Có lắp thiết bị ngăn lửa tại những vị trí sau:

      - Miệng ống thông khí nối với van thở của bể chứa xăng, dầu:

            Có □      Không có □        Có nhưng không đầu đủ  □

      Số lượng, đặc điểm thiết bị (nếu có):…………………………………………

  -Van thở của bể chứa các loại sản phẩm khác (nếu có):Có □  Không có   □       Số lượng, đặc điểm thiết bị (nếu có):………………………………………….

1.4. Phương tiện, dụng cụ chữa cháy ban đầu:

   Chú thích: Thương nhân không kê khai những ô có ký hiệu (---)          

1.5. Trong trường hợp sử dụng máy phát điện, thương nhân có lắp bộ dập tàn lửa và bọc cách nhiệt cho ống khói của máy nổ:Có □  Không có □ 

1.6. Trường hợp của hàng xăng dầu có bán khí đốt hóa lỏng (gas) chung trong khu vực kinh doanh xăng dầu, yêu cầu trang thiết bị chữa cháy tại cửa hàng gas (tối thiểu):

      - 01 bình chữa cháy CO2 loại 5 kg:           Có □  Không có □ 

      - 02 bình chữa cháy bằng bột loại 8 kg:     Có □  Không có □

      - 02 bao tải gai hoặc chăn chiên:                Có □  Không có □ 

      - 1 thùng nước 20 lít:                                  Có □  Không có □ 

      - 01 chậu xà phòng 02 lít:                           Có □  Không có □ 

1.      Lắp đặt thiết bị điện phòng nổ tại những khu vực sau:

      - Khu vực bể chứa xăng dầu, họng nạp, van thở: Có □  Không có □ 

      Số lượng, đặc điểm thiết bị (nếu có):…………………………………………

      - Khu vực cột bơm:                                               Có □  Không có □ 

      Số lượng, đặc điểm thiết bị (nếu có):…………………………………………

       - Nơi chứa và bán dầu mở nhờn trong nhà:         Có □  Không có □  

      Số lượng, đặc điểm thiết bị (nếucó):…………………………………………

III. THIẾT BỊ CHỐNG SÉT VÀ NỐI ĐẤT:

1.      Thiết bị chống sét:

    1.1.Lắp đặt thiết bị chống sét đánh thẳng cho những khu vực sau:

  - Khu bể chứa xăng dầu và van thở (nếu bể chứa đặt nổi hoặc khi van thở đặt cao mà không nằm trong vùng bảo vệ chống sét của các công trình cao xung quanh):                                                                   Có □  Không có □

   Đặc điểm thiết bị (nếu có):……………………………………………………

  - Các hạng mục xây dựng khác của cửa hàng, trạm bán lẻ xăng dầu (gian tra dầu mỡ, rửa xe, để máy phát điện..):                      Có □  Không có □   

Đặc điểm thiết bị (nếu có):……………………………………………………

1.2. Lắp đặt thiết bị nối đất chống sét cảm ứng cho bể chứa xăng dầu:

                                                                  Có □  Không có □ 

2. Lắp đặt thiết bị nối đất chống tĩnh điện:

- Cho bể chứa xăng dầu:                                     Có □  Không có □ 

  Đặc điểm thiết bị (nếu có):………………………………………………………

    - Tại vị trí nạp xăng dầu (để nối đất cho phương tiện nạp xăng dầu vào bể chứa):

                                                                   Có □  Không có □ 

 Đặc điểm thiết bị (nếu có):………………………………………………………

3. Lắp đặt thiết bị nối đất an toàn cho tất cả phần kim loại không mang điện của các thiết bị điện và cột bơm:                                       Có □  Không có □

IV. HỆ THỐNG CẤP THOÁT NƯỚC VÀ VỆ SINH MÔI TRƯỜNG:

1. Nguồn nước:

      - Công cộng:                                                                Có □  Không có □

     - Nước ngầm: (tự khai thác):                                       Có □  Không có □

2. Hệ thống xử lý và thải nước thải nhiễm xăng dầu: Có □  Không có □

Chi tiết:………………………………………………………………….

Chúng tôi cam kết những nội dung trên hoàn toàn đúng sự thực và sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật về bản kê khai này./.

                                                                                         Ngày       tháng        năm  

                                                                  GIÁM ĐỐC